X線単純写真（胸部、骨・関節領域）、消化管造影、CT（ヘリカルCT含む）、MRI、エコー、血管撮影部門（腹部・頭部）、小児放射線科、神経放射線科、核医学部門を見学しました。
血管撮影などの手技に関しては実際に防護服を着て手技と画像を見ながらの指導医との質疑応答が中心で、その他の診断部に関しては主に読影時に各指導医に付き、診断についての質疑応答が中心となる実習でした。
イギリスにおいては放射線科はpost-graduateコースであり、放射線科医は一般内科あるいは外科にて５年程度の研修を終えてから放射線科へ初めて移ってくるということで、医学生を実習の一部として受け入れること自体が割合と珍しいことのようでした。その分、２週間の間毎日日替わり時間替わりで各分野の指導医に付けるよう、放射線科の方で詳細なプログラムを組んで頂くこととなり、到着したてで全く病院の中の様子も分からない状態の私にとっては、非常にわかりやすく親切な実習でありました。又、本院では診断部・核医学部・治療部（臨床腫瘍部）と３部門が一つの放射線科の中にありますが、イギリスでの放射線治療部は、post-graduateの放射線科を更に修行した後に移る非常に高度な部門として独立しており、当初の予定では２週間のプログラムには含まれておりませんでしたが、特別にお願いした所快く承知頂き、見学することができました。
まず第１には、日本ではまだ見たことの無かった石綿肺の胸部X線像の所見です。これはサザンプトンが昔は軍港であったため症例が比較的多いのだそうです。
２番目に、肝生検で使用している針が「CHIBA-needle」と呼ばれる、千葉大学の消化器外科で開発されたものであるという話が挙げられます。まさかユーラシア大陸を挟んだ遠い地球の向こう側で「千葉」などという単語を耳にするとは夢にも思っていなかったため、非常に驚きました。この時私がたまたま「千葉白衣」（女子医大の売店で売っている、袷がダブルの、ケーシー型の白衣の丈をうんと長くしたような白衣です）を着ていたので、「これはCHIBA-white coatですよ」と言ったところ、その指導医は大変面白がっておりました。
３番目には独立した部門としての小児放射線科の存在が挙げられます。この病院においては、年齢別の正常像を重視する意味で専門分野として独立しているそうですが、イギリスでもまだ珍しいようです。そこでは側弯症のX線像を主に研究しているドクターも見かけました。
左図：検査のごほうびに小さい子にあげるシール。もちろん！私も実習よくがんばりました、のご褒美に貰ったのです、、、だったらどうしよう。
放射線での治療とは言っても実際にはそれに加え化学療法との併用なども行うため、事実上はRadiotherapyと名乗りながらもOncologyであるのが実態です。これは何処の国でも変わらないと言うことでしょうか。放射線科・内科は及ばず医用工学・物理学など様々な科の範囲に渡る高度の専門性を要求される分野であるため、post-graduateの放射線科を更に修行した後に移る非常に高度な部門として独立しており、当初の予定では２週間のプログラムには含まれておりませんでしたが、特別にお願いし、見学することができました。
放射線治療部門は二つのWard（病棟２フロア分）を持ち、入院患者数は40〜50床、新患数が年間2000人、とのことです。
治療の対象としては乳癌、肺癌、子宮癌、頭頸部の癌など、大体想像がつきますが、全患者数の25%が乳ガンだそうです。また、予想以上に皮膚癌の治療として放射線照射を行っている症例が多かったのが印象的でした。これもやはり高緯度・白色人種が多い、という地理的条件も関係しているのでしょう。
実際の照射で印象的だったのは頭頚部腫瘍の患者さんの照射時に使用するmouldでした。女子医大では頭頸部に照射する場合はほとんどが入院患者で、照射野のマーキングは皮膚上にマジックなどで直接印を付けているのを多く見かけますが、イギリスでは各患者さんのマスク（mould）を合成樹脂で作成し、そのマスクに照射野を書き込み、照射時にはそのマスクを患者さんにかぶって貰って照射をするようになっていました。このため、患者さんは照射後そのマスクをはずせばどこに照射したかも特には目立たず、ほとんどの患者さんが外来で通院しながらの照射を行っていました。このアイデアは非常に新鮮で、審美的な侵襲もなく良い方法だといたく感心しました。
（注：日本でもこのmouldを使っての照射は行われていますが、保険の対象外だそうです）
その他の技術面では照射に際し空間分布を計算する物理学専門の技師さんの存在も印象的でした
PACSの現状での最大の問題点はやはり画像転送の時間が非常にかかることであり、特にCTなど元来デジタル信号のデータのものよりも、単純X-Pのような画素数でデータ容量が膨大なものになってしまう種類のものでは転送時間の問題は最大のネックとなっております。しかし、この問題に関してはケーブルの改良（現在は一般電話回線を使用）や画像データの圧縮方法など技術的に解決できる見通しがあり、単純X-P画像をCT並の転送速度とするのには3年程度で解決可能であると予想されています。ここでは日本の技術力がやはりものを言うようで、富士フィルム社が技術開発に取り組んでいるとのことでした。
しかし、技術が整備されても実際にGPが撮影した画像をGeneral Hospitalの放射線科医に直接読影を依頼するかどうかとなると、これは又別の問題だそうです。何故ならイギリスのGP達は一般的にはあまりレントゲンを撮らないからだそうで、整備したとしても依頼の件数は期待できないとのことでした。勿論、例えば交通事故での頭部外傷で脳神経外科へ転送するべきか保存的に様子を見るべきかの鑑別であるとかの場合には非常に有効であり、そういうケースではPACSの様なシステムの本領が発揮されると予想されます。
そして将来的にネットのインフラが整備されたとして、次は患者の個人情報のセキュリティの問題が生じると考えられます。現在もGPからの診療情報はFAXで送られることも多く、広い意味でのセキュリティという事で言えばこのFAXのかけ間違いなども「危険」ではあるわけで、その点では患者の個人情報のセキュリティの問題は常に意識しなければならない問題であります。現在、院内のLANについては各個人のパスワードが設定されるようになってはいますが、ネット間を移動する情報の場合はネット間移動中での情報のinterruptなどの可能性もあります。特に、出来るだけ支払必要なリスクの低い、健康な顧客を取りたい保険会社などにとっては、無防備にネット間を流れる患者の個人情報はとても魅力的なものに映るでしょう。そういった誘惑から患者のプライバシーを守るためにも、セキュリティの問題は常について回ると考えられます。
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左：これが私のここでの名札。コピーしただけの簡単さなので、偽物作って歩いていてもバレなそう（笑）
おおよその仕組みとしてはConsultantと呼ばれる臨床部門でのトップを頂点とし、その下にいわゆる助手に相当する（その病院の正規職員である）Senior Register、Registerと呼ばれる医師がおり、その下にいわゆる医療練士及び研修医に相当するSenior House Offiser, House Offiserと呼ばれるドクターが付き、更にそこに５年生の医学生、３年の医学生、という形で１グループを構成します。４年生はリサーチのラボで過ごすのが普通なので病棟では見かけません。トップのConsultantの得意分野によってそのグループの患者の層に多少の偏りがあります。正確な数はわかりませんが、内科ではConsultantはおよそ１０名程度いたと記憶しています。
医学生の実習はおよそ日本のポリクリと同じで、たまにteachingと呼ばれる小講義が入ることもあります。学生は病棟にいる時であれば患者さんの問診を取り診察をすることが患者さんの容態が悪くない限りはほぼ自由に可能であり、採血などの手技はむしろ主に医学生の仕事、ともなります。NHSの病院であるため患者さんは医学生がこのような手技を行ったり問診を取ったりすることを承知しているからだ、との事ではありましたが、決して手際がよいとは言えない問診や何度も失敗する採血に対しても、日本では想像もできない位協力的な患者さんが多かったようです。勿論中には「止めてくれ」という患者さんもいますが、至って紳士的な申し出であり、医学生が自信を失うような言い方では全くありませんでした。日本では学生の立ち入りを全面的に拒否する患者さんもたまに見かけますが、その様なケースはここでは見られませんでした。理由を尋ねたところ、「ここはNHSの教育病院だ、ということを患者さんは納得している。そういった（医学生が出入りを全面的に禁止されるような）VIPの人は私立病院に行くのでこのような所には来ない」とのことでした。
かかりつけ医制度（いわゆるGP制度）が完全に確立しているイギリスでは、日本の大病院のように外来に患者さんがあふれる、というような状況はないようです。どの患者さんも皆自分のGPからの紹介で来院しており、一般に「外来」と訳されるout-patientというのは、患者さんとconsultantが予約制で相談をする場に過ぎず、必ずGPの紹介で来院します。その為、GPは病院の空きベッドには関係なく（恐らくわかっていないと思われます）GP自身が「入院が必要」と判断すれば、そのままGeneral Hospitalへと送ってきます。この、「入院といわれたので来ました」というような患者さん達、或いはどうしようもなく具合が悪く、GPにかかる暇もなくAccidental&Emergencyに来院してくるような患者さん達を、とりあえず診察し、検査し、治療方針を決める訳ですが、この「振り分け作業」がOn Takeと呼ばれるもので、各チームごと毎日交代で担当します。On Takeの日は非常に忙しく、朝からひっきりなしに患者がやってきます。そのOn Takeの日に診察した患者がほぼそのまま各チームの担当する患者、となる場合が多く（余程特殊な症例では各専門のConsultantのチームに移ることもあります）、On Takeの当日・翌日はフレッシュな症例も多いのですが、日が経つに連れ症状も改善され、ドクターの間に時間的なゆとりも出てくるようになります。
回診（Ward Round）の仕方も日本とは多少異なります。まず、ナースステーションでHouse Offiser等が患者の症状の概略を主訴、経過、異常所見などから大雑把に説明します。そしてその後チーム全員でベットサイドに行き、Consultantが患者さんの診察をしながら同時に現在の状態を説明し、同じチームのドクター達と話し合いながら投与薬の種類・量などを決めていきます。この結果、患者さんも含めて、そのチーム全体が病状・治療方針について把握している、ということになります。
左：アルコール綿。お弁当屋さんのお手拭きよろしく、１回分ずつパックされている。
イギリスの医学生が臨床実習を病棟で行う機会は２度あります。即ち、３年次での「午前は病棟、午後は講義」という半日形式の臨床実習と、５年次での丸１日病棟についての臨床実習、です。両者とも患者に直接接して問診・診察・手技などを行う点は同じですし、病棟で過ごす時間中に指導医から適宜質問を受け、それに答えたりしながら学ぶ点も同じです。
３年生は臨床診断学や疾患そのものについての講義と同時進行で病棟に上がってきますが、それでも日本の同じ学年の学生よりは、患者さんと接することに「慣れ」ている印象を受けます。丁度１年前の今頃、ポリクリが始まった当初の事、ベッドサイドで患者さんを前に、私はものすごい緊張した記憶があります。あの緊張感は決して忘れられないということを考えると、早い時期から患者さんから直接問診を取る・診察をする、というトレーニングをするのは意味のあることかも知れません。日本では依然、医学部進学の為には厳しい受験戦争を乗り越える必要があり、人と接することよりもテストで高得点を取ることの方が得意な医学生もまま見かけますが、ある意味においては、若い内から人に／患者さんに接することは、そのギャップを埋める一助となりうるのではないかとも考えました。逆に、「慣れ」が真摯さの欠如という悪い方向に働く可能性も考えられますが、私の見た限りににおいてはそれは見られなかったものと考えております。
５年生については同じ卒業直前教育中ということもあり、どれくらいの医学的知識で臨床実習に望んでいるのかに特に興味がありました。病棟実習中のドクターの質問への回答及び機会あって参加させて貰った学生同士の勉強会での状況から判断する限りでは、率直に言って、教科書的な知識という点においては日本の学生の方が遥かに優れている様子でした。勉強会では肝肥大の原因について学びましたが、例えば肝炎が肝肥大の原因となる、となったとすると、その肝炎の原因として彼女たちが挙げるのはHBV、HCVのみで、「他にある？」と聞かれた私が「（当然日本の医学生が「肝炎」と言われたらウイルスの次に必ず考えるであろう）自己免疫性とか、薬剤性とかは？」と答えても「聞いたことがない。教科書でも見たことがない。」といわれ、実際に教科書に出ているのを見ても「それは枝も枝だから、そんなことは勉強する必要はない」と言われるような状態です。私達は鑑別診断を挙げる際には頻度の比較的少ないものも一応念頭に置いてレポートなり国家試験の問題なりに取り組みますが、その意味では彼女たちの思考過程では、まず身体所見で「怪しい」と思わせるものを見つけそれをGeneralHospitalに送る、それこそが大切であり、疾患そのものは頻度の多いものは重要であってもそれ以外についてはConsultantに鑑別を任せればよいのであって、学生の時点でそこまで出来ることは要求されていない、そのようなことのようです。ですから、例えばドクターに「血清セルロプラスミンを見るのはどういう時？」と聞かれても、日本の学生ならすぐ「Wilson病−銅の代謝異常による異常蓄積−虹彩−カイザーフライシャー輪−基底核−Chorea」と芋蔓式にキーワードが並ぶところでしょうが、イギリスの学生にとっては「珍しい病気」の様で、最初のWilson病という病名すら出てきませんでした。
一方、実際の病棟での手技ですが、これほど実際病棟に出ているのだからさぞ上手であろうと思いきや、どこの医学生も「採血は苦手」なもののようで少しホッとしました。但し、これも国民性の違いと思いますが、例えば日本では採血の際には「しっかり駆血帯をかけ、手のひらをグーパーして貰い、親指を中に入れてしっかり握って貰い、腕は台に乗せて水平にし、血管は指で引っ張り気味にして、針穴を上にして差す」等など、いわゆる「コツ」の類をやかましく先生に言われ又実際に自分がやるときも気にしますが、その様な類のことを熱心に言う先生は見かけませんでした。その為、あまり駆血帯もきつくないまま腕も垂れたまま、とりあえず血管を触知だけして採血しようと試み失敗する、という状況もありました。もっともイギリスでは、失敗を自分で学習して克服できるだけの採血数をこなすことが出来ますので、コツをやかましく言う必要もないのかも知れません。
回診の際にまず驚いたのは、どのドクターも患者さんのベッドサイドに初めて行く時は「Hello, I'm doctor..........., nice to meet you」と挨拶をし、必ず握手の手をさしのべることでした。そして、初めての時も何度目かに行くときも、患者さんは具合が悪くても枕で支えて半身を起こした状態でドクターを迎え、ドクターもベッドに腰掛け、患者さんとほとんど同じ視線の高さでもって話をする、その視線の向きと高さに非常に驚きました。同じベッドに腰掛けるということは即ち、仮に顔を正面から向いたとしても体は横を向いているということです。このため真っ正面から否応なしにお互いに向き合う姿勢ではなくなり、更に視線の高さを同じ位置に持ってくることで患者に対して威圧的な接し方に陥る危険を回避する事が出来ていました。
私達も今までにインタビュー実習などで何度か「対話の場」のあり方を学ぶ機会がありましたが、このような医師と患者の位置関係（両者が同じベッドに腰掛けて話す）は日本ではあまり見られないものであり、今まで気付かなかったものでした。
そして印象的だったのが、診察中の患者への指示の仕方でした。例えば深呼吸一つして貰うにしても「Would you make a big breath for me？」、咳払い一つにしても「Could you make a cough for me？」と、いつもとは限りませんが「for me」を文末に付けることが多いのです。直訳すると「私のために」となる訳ですが、まさか日本でこのようなことを日常に言うドクターはいないと思います。医師が「私のために」とお願いし、患者は「あなたのために」深呼吸なり咳払いなりをする、そういう関係はやはり「個」が非常に確立した環境下でこそ成り立つものであろうと思います。医師は患者を「個」として尊重し、患者も医師をその特殊技術を備えた「個」として信頼し尊重する、医者と患者の根本的な立場の違いを踏まえた上での対等な関係がそこにはありました。欧米文化の基盤となる聖書は、例えば有名な十戒においても「汝我の他に何者をも神とするべからず」と神と人とが「I」と「You」の関係で示されているように、非常に個と個の契約関係のはっきりした考え方をしておりますが、先のような医師−患者関係はやはりそういった文化的背景の中でこそのものであると痛感しました。
しかしそういつも上手く医師−患者関係を築き上げている訳ではありません。イギリスであろうと日本であろうと、医師も患者も人間です。お互いの「相性」という問題は避けては通れないもので、患者側もある医師には心を開き、ある医師には最初から敵意を抱いていたりするものです。それに対してどう対処するか、の難しさも又世界共通で、苦手な患者さんの所ににこやかに微笑んで病室に行ったものの、患者さんに睨まれ、結局にらみ返して回診を終える！なんて事もありました。だからこそ、良いあり方について考え続けていかなければならない訳でもありますが、、、。
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